国内的鼻部再造修复术的报道始于20世纪40年代，鼻部单项美容整形术的报道始于40年代末，鼻部的综合美容整形术在90年代发展较快。

   Burget 和Menick于1985 年提出了鼻部美学亚单位分区的概念，即将鼻部划分为鼻背、鼻尖、鼻小柱、双侧鼻翼、鼻侧壁和软三角区（soft triangles）6个美学亚单位。我们将两个以上亚单位同时予以纠正的鼻部整形界定为鼻部综合整形。目前，国内越来越多的整形医师已经意识到，单纯鼻梁增高对鼻外形的整体改善效果是有限的，要想改善鼻外形，需将多个鼻部亚单位进行综合整形。笔者综合我院十年（1999～2008年）的统计资料（鼻部整形手术为7846例，其中鼻综合整形术1933例，占鼻部手术的25%），将鼻部综合整形阐述如下。

1 鼻部综合整形术即鼻内、外切口的利弊

   近十年来，选择应用鼻外切口综合整形术的理由是直观的诊断和方便的操作。美国Constantian曾回顾分析了100例Ⅱ期鼻整形患者在Ⅰ期手术时，因内、外切口手术引发的并发症。在100例患者中，64例为Ⅰ期鼻内切口，36例为鼻外切口。统计资料显示：鼻外切口整形术呈逐年增长趋势，该术式比鼻内切口增加了手术内容（3.1∶1.2），同时也增加了患者的许多抱怨（5.8∶2.6）。其中，鼻内切口的主要抱怨有切除过多的鼻背组织为50%，鼻尖组织为33%及鼻内活瓣样阻塞为42%。而鼻外切口患者则有过之而无不及，外鼻的活瓣样阻塞为50%、短鼻为39%、鼻小柱过宽为36%、窄鼻为19%、鼻小柱支架异常为19%、鼻小柱瘢痕为25%。而在抱怨鼻部过长的患者中，鼻内切口者超过鼻外切口者为20%。另外，畸形的程度明显不同（P<0.01），以至于外切口者的抱怨明显多于内切口者，如鼻孔、鼻尖、鼻小柱异常等；手术抱怨的相对频率也有不同：内切口者抱怨鼻过长6.7次；抱怨鼻小柱过宽的外切口者，占36%（内切口者无），鼻小柱支架过硬者，占19%（内切口者无），外鼻活瓣阻塞者是内切口者的4、5倍，鼻翼/鼻孔异常者是内切口者的4倍，窄鼻是内切口者的3.9倍。笔者认为，外切口之所以会造成更多的术后畸形，是由于鼻部的充分暴露更易直达解剖结构且更易大胆操作所致。

   由于种族差异，西方人多因鼻过大、过长，予以缩小、缩短整形；国人则多因鼻过低、过短、缺乏立体感而予以增高、延长等。由我院统计资料看，十年前高比例的单纯隆鼻术逐渐转向鼻部整体的综合塑形。由外切口单纯隆鼻术逐渐过度到内切口单纯隆鼻术；由外切口的综合鼻整形逐渐过度到内切口综合鼻整形。然而，是选择鼻内切口，还是鼻外切口，取决于手术医师的临床经验、手术的难易程度及患者的要求等。不可否认的是,外切口鼻整形、开放性鼻整形在有些病例是不可避免的。

2 鼻支架结构的重塑及被覆软组织的安全性

   随着鼻整形技术的发展，人们越来越重视其构成外形的内在结构与其外覆软组织的关系，并进行了相应的解剖学研究。鼻支架主要由骨性和软骨性支架组成。骨性支架位于上部，由左右各一的鼻骨及上颌骨鼻突、额骨鼻突构成。产生畸形的原因有发育异常，外伤或遗传而出现的阔鼻、驼峰鼻、歪鼻等。也有东方人种多见的因发育不良引起的鞍鼻。单纯的阔鼻、驼峰鼻及骨性歪鼻须通过人为骨折来调整骨性支架，从而改变其不良的外形。难点在于如何控制截骨后骨性愈合的外形与患者所希望得到的外形相吻合。因此，除了准确的截骨外，术后固定尤为重要。我们在早期时，采用夹板胶布外固定，但患者出院后的配合情况也直接影响手术的效果；而改用夹板贯通缝合固定后，术后效果得到了明显改善。

   从我院十年的统计资料看，鼻骨发育不良引起的鞍鼻，在鼻整形术中所占比例较大。单纯骨性部分的隆鼻，应考虑该部位的受力情况、皮肤弹性及丰富的血运，适合行多种材料的置入。如自体组织、骨、软骨、筋膜及人工医用组织代用品GORE-TEX或硅橡胶等。手术成功的关键：术前要了解患者的要求，因每个人对鼻梁的高度及曲线有不同的要求，术前的沟通及直观的图像非常重要。20世纪90年代初期，我们引进了计算机设计系统，对术前患者进行了手术模拟，提高了患者隆鼻手术的满意率，其由此引发的纠纷也明显下降。

   软骨性支架位于鼻下部，包括左右各一的侧鼻软骨、鼻翼软骨和位于中央的中隔软骨，其发育异常可导致短鼻、长鼻、小鼻、大鼻、歪鼻、鹰钩鼻、分裂鼻、弓状鼻孔、唇裂鼻畸形等鼻下部畸形。软骨性支架发育异常可以单独发生在某一个体，但与骨性支架发育异常同时发生在同一个体的现象较为多见，这也是多年来对鼻部综合整形术予以关注的原因之一。另外，鼻下部的调整和掌控较鼻上部而言更具挑战性，特别是鼻下部被覆较厚软组织的东方人。

   软骨性支架重塑的焦点主要在鼻尖，因鼻尖的美对鼻整体美起着决定性作用。长期以来，整形外科医师们研究了鼻下部软骨支架重塑的方法已达数十种，其中包括利用缝合软骨来改变外形的“缝合塑形法”；利用自体组织移植或转位重新塑形的“自体组织塑形法”；利用人工组织代用品移植重新塑形的“代用品塑形法”等。而多数的鼻整形术是综合了上述多种方法来完成。

   笔者认为，鼻支架结构重塑从操作的角度看不难，难在被覆表面的软组织是否能达到或显出预期的效果，这就需要进一步了解其表面皮肤软组织每个部位的状况。东方人的支架结构弱，皮肤软组织厚，特别是鼻尖部皮肤往往厚而致密、弹性差。Tasman和Constantian通过对比不同鼻尖软组织厚度对贯穿穹窿缝合手术效果的影响，提出了鼻尖部软组织厚度超过4.0mm，就难以显示深部软骨支架的单纯缝合效果；厚度为2.5～3.0mm，则软骨缝合效果较好，而厚度小于2.5mm，则能非常清晰地显露深层支架结构，甚至有时能过于清晰地显露。2004年，牛永敢等报道了40例国人活体外鼻软组织厚度测量结果显示，男性及女性鼻尖上点及鼻尖点厚度均大于4.0mm，因此,有必要提醒国内的整形外科医师，西方学者提出的诸多软骨缝合法在东方人厚皮肤的覆盖下，其效果的显现往往不理想，除非修薄皮肤，而修薄的程度必须掌控在血运安全的情况下。王志军等报道了6例新鲜成人尸体解剖测量结果显示：鼻下端软组织层次与面颈部其他部位相似，即皮肤、浅筋膜（浅层脂肪）、纤维肌层（SMAS）、深层脂肪和软骨膜层。可喜的是鼻下端的微血管密度远大于鼻背和面颈部的微血管密度（P<0.01）。根据各层次血管密度的分析结果提示：通过切除浅筋膜层及纤维肌层而保留血运最丰富的网状层和软骨膜层的方法来修薄鼻下端软组织，对鼻尖的血运是安全的。笔者的临床实践经验，也证明了这一点。如果行鼻小柱横断鼻外切口同时行双侧鼻翼缘基部切开整复时，因鼻下部的主要血运来自鼻小柱动脉及侧鼻动脉，修薄鼻尖软组织时血运将受到影响，应注意减少损伤。所以，在行厚皮肤的鼻下部整形时，尽量避免多处同时行外切口，以确保鼻尖部的血运安全。

3 国人鼻翼软骨在鼻尖部的作用

   笔者自1999～2001年均采用外入路法，并严格按照东西方学者提出的方法保留部分鼻翼软骨，但术中发现国人的鼻翼软骨发育比皮肤软组织而言软弱短小，对鼻尖、鼻翼的支撑作用微小，特别是球形鼻尖的患者。在随机对照20例球形鼻尖切除全部鼻翼软骨外侧脚以及切除部分鼻翼软骨外侧脚后发现，前者的手术效果明显优于后者，不但未引起鼻尖变形、鼻翼塌陷，活瓣鼻塞等症状，而且又给患者提供了一个新的软骨供区。同时，笔者发现，在完整切取双侧鼻翼软骨外侧脚后，鼻背软组织的延伸度明显增加，这正是在切取鼻翼软骨的同时完全松解离断相关的纤维连接，而产生的效果。此后，笔者除外鼻尖部皮肤量过多需要切除的患者，多采用鼻内入路方法。患者在用力吸气时未出现鼻翼内陷，即鼻尖软组织厚度为4.0～5.0mm的患者，鼻翼软骨外侧脚经常作为鼻整形时自体软骨的首选供区。特别是对球形鼻尖及短鼻整形时，去除双侧鼻翼软骨外侧脚已成为鼻尖缩小和延长的重要步骤之一，且实践证明，均取得了满意的效果。

   按照Anderson的三角理论，将鼻翼软骨的两个外侧脚与内侧脚看成一个三角架，通过伸缩三角架三个脚的长度，来调节鼻尖的高低及方向。在高加索人种鼻尖整形术中，这种方法的确有较好的效果。笔者在采用该方法为国人行鼻整形术时发现，同样受到鼻尖皮肤过厚、弹性差、鼻翼软骨薄弱等条件的限制。术后的效果与其软组织厚度密切相关，即皮肤越厚，调控效果越差；皮肤薄，则调控效果好。

4 鼻综合整形的要点及难点

   除了技术要点以外，经过十年的临床实践笔者认为，手术前的检查及沟通非常重要，而下列步骤是不可缺少的。

   第一步：直观地了解患者的预期。十年前，我们很害怕并警惕那些拿着明星照片来就诊的患者，认为他们的期望值太高，难以掌控。经过换位思考就能够理解患者的心态。因此，对十年来就诊的患者，我们主动让他们携带喜欢的明星照片，其目的是了解他们喜欢的外鼻类型。

   第二步：仔细检查就诊者鼻部的情况，包括鼻骨的宽窄及是否偏斜，鼻背皮肤的可移动度及厚度，用力吸气时鼻翼软骨的动度，鼻中隔是否偏移，鼻尖皮肤是否健康、清洁，鼻尖表现点的位置，鼻唇角及鼻额角的大小，鼻尖、鼻孔等各亚单位的状况。

   第三步：给患者做一个面部正、侧位及仰位的鼻部计算机术前成像设计，显示鼻梁、鼻尖、鼻底的宽窄及鼻梁增高或降低的程度，鼻尖表现点的位置，鼻尖延长的程度，鼻小柱的显露程度；鼻尖的圆钝程度及大小，鼻小柱的宽窄及鼻翼的厚度。根据美学基础知识并结合患者的个体要求，再模拟术后图像。

   第四步：也是关键的一步，即医患双方面对设计结果，综合其预期的效果及患者的要求，在模拟图像上勾画出其所能及所不能，让患者清楚地了解术后所能达到的效果，达成共识后，进行下一步治疗。

   对于国人的鼻部整形，笔者体会其难点主要是被覆组织，即鼻部皮肤的厚度及量，过厚、过多或过少都是制约达到理想鼻外形的因素。过厚的皮肤难以显现深部的支架结构，这一点已在前面提及。如同时伴有鼻尖上点过高，且高于鼻尖点（表现点）的“鹦鹉嘴”样畸形（polly beak），处理时则更为棘手。以鼻尖上点为高点的拱形皮肤结构，即使将皮肤修薄，也很难改变其原有弧度。因此，抬高鼻尖表现点，降低鼻尖上点，往往需要借助自体软骨移植作为支撑，辅以术后压迫原有鼻尖高点。若同时伴有大鼻畸形，即鼻尖皮肤量过多，而要求降低鼻尖高度者，则需将鼻背、鼻尖处皮肤整体下移并切除部分鼻小柱及鼻翼缘的皮肤软组织，原鼻尖皮肤部分成为鼻尖下点或鼻小柱皮肤。但术前应告知患者上述两部位的皮肤厚度的差距较大，质地不一，感观和触觉上均有差异，尽管日后有逐渐软化的可能，但仍有区别。

   皮肤量过少的小鼻或短鼻畸形也是手术的难点之一。尽管尹卫民等的动物实验结果，在理论上能有效地控制膨胀，达到短鼻延长的支撑和软组织扩张的目的。但在临床的应用中尚有待进一步观察。笔者采用传统的提拉软组织的方法，让患者用手频繁地将鼻尖部组织用力向下拽拉，3～6个月后，鼻背皮肤的延伸度明显增加，为植入体的减张创造了良好的条件。